Co se rozumí asistenčními službami v zákoně o pojišťovnictví? V jakém rozsahu se mají blíže vymezit v pojistné smlouvě, resp. v pojistných podmínkách?

Zákon o pojišťovnictví vymezuje, co je asistenční službou, pouze rámcově. Z toho důvodu je nutné v pojistné smlouvě (vč. pojistných podmínek) vymezit, na co má oprávněná osoba nárok v případě, že nastane pojistná událost (mj. popis pomoci, její rozsah, podmínky, za kterých bude poskytnuta). 

I.Asistenční služby v rámci pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště

Podle § 3 odst. 2 písm. l) ZPOJ se asistenčními službami rozumí pomoc poskytovaná osobám, které se dostanou do nesnází během cestování nebo při pobytu mimo místo svého bydliště, která spočívá v závazku pojišťovny poskytnout na základě předchozí úhrady pojistného okamžitě dostupnou pomoc osobě oprávněné podle pojistné smlouvy, pokud se tato osoba dostane do nesnází v důsledku pojistné události. Pomoc může mít formu peněžitého nebo věcného plnění a věcné plnění může být poskytováno na základě smluvního vztahu osobou odlišnou od pojišťovny. Asistenční službou ve smyslu stejného ustanovení ZPOJ naopak není servis nebo údržba vozidla ani informování o určité službě nebo její zprostředkování. Asistenční služby poskytované v rámci pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místo bydliště[1] jsou tedy jako pojistné plnění poskytovány pojišťovnou jako skutečná nebo peněžitá pomoc nebo jsou kompenzovány finanční ztráty bezprostředně související s cestováním (§ 3 odst. 2 písm. l) ZPOJ, bod 18 přílohy č. 1 k ZPOJ). Poskytování asistenčních služeb bývá v praxi často sjednáváno jako plnění z pojištění označovaného jako cestovní nebo turistické pojištění. Používání označení asistenčních služeb v rámci pojišťovnictví v jiné souvislosti nebo s jiným významem bez bližšího upřesnění významu tohoto pojmu je tak z hlediska zákonné terminologie nepřesné a zavádějící.  

V rámci odvětví neživotního pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště, lze pojistit i pojistná nebezpečí, která by jinak spadala do jiných pojistných odvětví (např. úraz, nemoc, krádež). Není nutné, aby měla pojišťovna povolena i tato další odvětví, nicméně v takovém případě nemůže pojišťovat uvedená nebezpečí samostatně, nýbrž pouze v rámci tohoto pojištění.

Jak vyplývá ze ZPOJ i směrnice 73/239/EHS (první neživotní směrnice) ve znění směrnice 84/641/EHS (směrnice o asistenčních službách pro turisty), může být vymezení asistenční služby v pojistné smlouvě velmi široké a jde zejména o zajištění, zorganizování a úhradu služeb spojených s poskytnutím pomoci v situaci, která postihla pojištěného. Rozsah asistenčních služeb se tak může u jednotlivých pojišťoven významně lišit a je na pojišťovně a pojistníkovi, jaký rozsah poskytování asistenční služby si sjednají. Tato rozsáhlá variabilita klade zvýšené nároky na úpravu konkrétního pojištění v pojistné smlouvě a pojistných podmínkách tak, aby byla zřejmá práva a povinnosti účastníků pojištění a případné výluky z nich.

Z ustanovení ZPOJ k asistenčním službám lze dovodit, že odpovídající pojistná smlouva by měla obsahovat mimo jiné:

  • územní platnost,
  • formu pomoci (finanční nebo věcnou, její konkrétní specifikaci), 
  • pojištěná nebezpečí,
  • co je pojistnou událostí.

S ohledem na povinnost pojišťovny jednat obezřetně je třeba stanovit i hranice pojistného plnění. Z obecných ustanovení občanského zákoníku o pojistné smlouvě je pak možné dovodit zbytek obsahu takové smlouvy (zejména § 2774, 2777 a § 1724 a následující OZ). Konkrétní vymezení musí být ze strany pojišťovny, mj. jako typického navrhovatele, formulováno s odbornou péčí, aby se pokud možno předešlo právním sporům pramenícím z nejasného obsahu pojistné smlouvy a zbytečným nákladům ze strany pojištěného i pojišťovny. Pokud není rozsah poskytované asistenční služby blíže vymezen a není tedy zřejmé, v jakém rozsahu a kvalitě má být asistenční služba ze strany pojišťovny poskytnuta (co se rozumí pod pojmem „pomoc“, kdy má být pomoc poskytnuta atd.), pojišťovna pravděpodobně nejednala při sjednání smlouvy s odbornou péčí, a porušila tak svoji povinnost podle § 6 odst. 1 ZPOJ.

Kromě konkretizace rozsahu poskytované asistenční služby v rámci sjednaného cestovního pojištění je žádoucí uvést i obsah příslušné asistence (např. telefonická konzultace, možnost návštěvy lékaře asistenční služby přímo ve zdravotnickém zařízení, tlumočení a jeho způsob, úhrada neodkladné lékařské péče přímo pojišťovnou zdravotnickému zařízení nebo její proplacení pojištěnému po návratu do ČR apod.) tak, aby klienti pojišťovny byli informováni o tom, co přesně asistenční služba znamená a co zahrnuje.

Není v rozporu s právní úpravou, pokud pojišťovna věcné plnění vyplývající z pojistné smlouvy přenese na svého smluvního partnera (subdodavatele), který konkrétní pomoc v nouzi zabezpečí. Smluvního partnera poskytujícího konkrétní pomoc není nutné v pojistné smlouvě výslovně uvádět, neboť za poskytnutí plnění i výběr konkrétního poskytovatele věcného plnění odpovídá pojišťovna. Je však vždy nutné, aby pojištěný předem věděl, na koho se má v případě pojistné události obrátit, aby mu mohlo být poskytnuto sjednané plnění.

II. Asistence poskytovaná v rámci jiných pojištění

V praxi se pojem asistence nebo asistenční služby používá i v souvislosti s jinými druhy pojištění. Ačkoli nejde o asistenční služby ve výše uvedeném smyslu pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště, je i v těchto případech poskytována pojistníkovi nebo jiné oprávněné osobě pomoc (věcná nebo finanční) v případě, kdy se dostane do nesnází. Takováto asistence se obvykle sjednává jako jedno z plnění z pojištění, kterým nejčastěji bývá pojištění odpovědnosti za újmu způsobenou provozem vozidla, havarijní pojištění nebo pojištění domácnosti[2]. V těchto případech zejména není podmínkou, aby k pojistné události došlo na cestě nebo při pobytu mimo bydliště.   

Závěry uvedené v části I. platí přiměřeně i pro poskytování asistence sjednávané v rámci jiných pojištění, nad rámec § 3 odst. 2 písm. l) ZPOJ. I v těchto případech musí obsah pojistné smlouvy, vč. pojistných podmínek, odpovídat požadavkům občanského zákoníku a požadavku na jednání pojišťovny s odbornou péčí podle § 6 odst. 1 ZPOJ. Povinnost poskytnout informace o sjednávaném pojištění i s ohledem poskytovanou asistenci není dotčena skutečností, že plnění z tohoto pojištění má obvykle jinou formu (peněžité plnění).

III. Rozlišování asistenčních služeb od jiných poskytovaných plnění

V neposlední řadě je nutné, aby pojišťovna jednoznačně odlišila, zda konkrétní pojistné plnění poskytuje jako asistenci ve formě skutečné pomoci či jde o úhradu vzniklých nákladů a ztrát či zda jde o pojistné plnění z jiného pojištění než pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště. Nelze ani vyloučit poskytování pomoci nad rámec pojistného plnění jako činnosti přímo vyplývající z povolené pojišťovací činností.

Přestože lze akceptovat, aby pojišťovna používala pojem „asistence“ nebo „asistenční služby“ i pro jiné případy než pojistné plnění podle § 3 odst. 2 písm. l) ZPOJ, z pojistné smlouvy musí být vždy jasně patrné, o který případ se jedná, tedy zda

  • jde o poskytování asistenčních služeb ve smyslu definice v ZPOJ v rámci pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště, nebo
  • jde o jiné pojistné plnění na základě jiného pojištění nebo
  • je pomoc poskytována nad rámec pojistných plnění jako činnost přímo vyplývající z povolené  pojišťovací činností.

Například z titulu pojištění pomoci osobám v nouzi během cestování nebo pobytu mimo místa svého bydliště se obvykle nehradí náklady na celou opravu vozidla postiženého poruchou či nehodou ani nahrazovaný materiál, které jsou pak hrazeny v rámci povinného pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, havarijního pojištění atp. Rozsah poskytované asistence se také obvykle liší tím, zda se jedná o nehodu či pouze poruchu vozidla, zda k události došlo v tuzemsku nebo v zahraničí, zda pojišťovna pomoc poskytne (organizace a úhrada) nebo pouze uhradí (zprostředkuje a uhradí) atp. To vše však musí být jasně patrné z pojistné smlouvy a nikoli aby to bylo určováno pojistitelem následně po sjednání pojištění nebo dokonce poté, co nastane pojistná událost.

----------

[1]    Odvětví neživotního pojištění uvedené v bodě 18 přílohy č. 1 k ZPOJ. 

[2] Jde o pojištění spadající do pojistného odvětví neživotních pojištění uvedeného v části B bodě 10 (pojištění odpovědnosti za újmu způsobenou provozem vozidla), bodě 3 (pojištění škod na pozemních dopravních prostředcích) a bodech 8 a 9 (pojištění škod na majetku) přílohy č. 1 k ZPOJ.

Toto stanovisko vyjadřuje názor pracovníků České národní banky. Soud a případně i bankovní rada České národní banky mohou zaujmout odlišný názor.