Jsou pojišťovny povinny zajistit nápravu v případě zjištění pochybení, které vzniklo při sjednávání již uzavřených pojistných smluv?
Za účelem zajištění provozování činností v pojišťovnictví obezřetně a s odbornou péčí je pojišťovna povinna zavést a vytvořit řídící a kontrolní systém, který musí být ucelený a zahrnovat mj. postupy pro efektivní vyřizování stížností a nápravu zjištěných nedostatků vůbec.
Zjistí-li tak pojišťovna v rámci provozování své činnosti, že došlo k pochybení při uzavírání pojistné smlouvy, ve které je v roli pojistitele, je její povinností v rámci výkonu své činnosti s odbornou péčí podniknout všechny nezbytné kroky k zajištění včasné a účinné nápravy. Povinnosti řešit nedostatky vzniklé při uzavírání pojistné smlouvy se pojišťovna nezprošťuje ani v případě smlouvy zprostředkované jinou osobou, kterou k tomu pojišťovna pověřila.
Pojišťovna je povinna vytvořit a udržovat funkční, efektivní, ucelený a přiměřený řídící a kontrolní systém (§ 6 a 7 ZPoj). Tato povinnost je konkretizací obecné povinnosti pojišťovny jednat při provozování činností v pojišťovnictví s odbornou péčí, postupovat obezřetně a včas přijímat odpovídající opatření (§ 6 odst. 1 ZPoj). Požadavek jednat s odbornou péčí se výrazně promítá mj. do oblasti řádného uzavírání pojistných smluv.
Pokyny EIOPA k vyřizování stížností pojišťovnami požadují v rámci kontrolního systému mj. "získání a vyšetření všech relevantních důkazů a informací týkajících se dané stížnosti", což lze nepochybně aplikovat i na jinak zjištěné nedostatky, např. z vlastního kontrolního systému nebo upozornění jiné osoby, které není zjevně neopodstatněné (např. sdělení pojišťovacího zprostředkovatele na základě zjištění z jeho kontrolního systému). V tomto ohledu by pojišťovna měla mít nastavený účinný systém vnitřní kontroly, který včas odhalí systémová i jednorázová pochybení.
Pokud kontrolní systém pojišťovny zjistí nedostatky v postupu pojišťovny, ať už prostřednictvím jejích zaměstnanců, nebo pojišťovacího zprostředkovatele, je nutná jejich včasná a odpovídající odborná náprava (při respektování sjednaných podmínek konkrétní pojistné smlouvy a obecné úpravy v občanském zákoníku). Neřešení zjištěných nedostatků, odmítání stížností bez oprávněného důvodu anebo neřešení nedostatků v přiměřené časové lhůtě může nasvědčovat nefunkčnímu řídícímu a kontrolnímu systému pojišťovny a jako takové může být v rozporu s požadavkem jednat s odbornou péčí a postupovat obezřetně (s ohledem na reputační rizika a rizika soudních sporů).
Povinnosti řešit nedostatky vzniklé při uzavírání pojistné smlouvy se pojišťovna nezprostí ani tím, že při uzavírání za ni vystupoval pojišťovací zprostředkovatel. Veřejnoprávní povinnost řešit nároky poškozených klientů v případě selhání pojišťovny při plnění povinností vyplývajících z § 6 odst. 1 ZPoj nese pojišťovna bez ohledu na případné soukromoprávní posouzení odpovědnostních vztahů (§ 1 odst. 1 věta druhá občanského zákoníku).
Pojišťovna odpovídá za to, že při uzavírání pojistné smlouvy nebyly dodrženy povinnosti pojišťovny nebo obecněji pojistitele - využití jiné osoby při uzavírání smlouvy nehraje z tohoto hlediska významnou roli. Samostatnou povinností pojistitele je mj. zjistit řádně pojistný zájem a požadavky zájemce o pojištění a v rámci odborné péče také neuzavírat pojištění s osobami, pro které je zjevně nevhodné (např. vzhledem k výši pojistného, které pojistník patrně nebude schopen dlouhodobě hradit ať již z hlediska věku či finančních možností); neposkytovat nesprávné informace o charakteru a rozsahu pojištění apod.
Ve výsledku tak pojišťovna předchází případnému vzniku škody a vymáhání práva poškozeného na náhradu škody prostřednictvím soudu či finančního arbitra. Za odborný postup nelze považovat, pokud pojišťovna zjištěný nedostatek (systémový i konkrétní) buď neřeší, nebo jej řeší způsobem, který efektivně nevede k jeho nápravě, popřípadě jednostranně přenáší finanční náklady tohoto řešení na pojistníka.
Pouhé upozornění pojistníka na zjištěné nedostatky tak nelze považovat za efektivní vyřízení zjištěného nedostatku a za postup pojišťovny s odbornou péčí. Nezbytné jsou i další kroky, jsou-li nutné k nápravě. Zvolení odpovídajícího prostředku nápravy vzniklé situace by mělo odpovídat okolnostem. Jedním z nutných kroků při zjištění pochybení u uzavřených pojistných smluv může být i návrh dohody o změně obsahu smluvního vztahu ze strany pojišťovny, případně akceptace návrhu změny, pokud bude učiněn ze strany pojistníka, kde dojde k úpravě práv a povinností bez negativního finančního dopadu na pojistníka.