Upozornění pro veřejnost – neposkytnutí pojistného plnění z důvodu výluk týkajících se zdravotního stavu pojištěného
09. 12. 2014
Česká národní banka (ČNB) se často setkává s podněty veřejnosti, v nichž podatelé upozorňují na postup pojišťoven, které pojištěnému odmítají v souvislosti s léčením jeho onemocnění nebo úrazu poskytnout pojistné plnění. Odkazují se přitom na pojistné podmínky a odůvodnění, že pojištěný trpěl onemocněním již před vznikem pojištění, případně, že úraz s dřívějším onemocněním souvisí.
ČNB upozorňuje veřejnost na to, že pojistné podmínky, na které se v pojistných smlouvách odkazuje, mohou obsahovat ujednání omezující právo na pojistné plnění. Zejména se jedná o tzv. výluky z pojištění, tedy výslovně popsané situace, za kterých pojišťovně nevznikne povinnost pojistné plnění poskytnout. Mezi tyto výluky pojišťovny do pojistných podmínek často zařazují i případy těch onemocnění pojištěného, která existovala (byla diagnostikována nebo léčena) v době jeho vstupu do pojištění, příp. v určité době před sjednáním pojištění1.
Uvedené výluky se přitom standardně vztahují jak na onemocnění, která pojištěný výslovně uvede ve zdravotním dotazníku, tak i na ta onemocnění, o kterých pojištěný při sjednání pojištění pojišťovnu neinformuje, a to i v případě, že vyplnění zdravotního dotazníku pojišťovnou není požadováno. Nutno poznamenat, že platné právní předpisy pojišťovnám výslovně neukládají povinnost před sjednáním pojištění zjišťovat či ověřovat údaje o zdravotním stavu pojištěného. Jedná se pouze o právo pojišťoven požadovat údaje o zdravotním stavu pojištěného a právo zjišťovat zdravotní stav nebo příčiny smrti pojištěného, jsou-li pro to důvody související se stanovením výše pojistného rizika, výše pojistného či šetřením pojistné události a za podmínky, že k tomu pojištěný dal pojišťovně svůj souhlas2. Tento souhlas je zpravidla obsažen v samotné pojistné smlouvě, resp. v pojistných podmínkách.
ČNB proto doporučuje všem zájemcům o pojištění, aby si ještě před podpisem pojistné smlouvy pečlivě přečetli veškerá smluvní ujednání tvořící součást uzavírané pojistné smlouvy a důkladně se seznámili i s obsahem pojistných podmínek. Zvýšenou pozornost by přitom měli věnovat sjednávaným výlukám z pojištění či jiným omezením pojistného plnění a všem prohlášením, která podpisem pojistné smlouvy činí. V případě jakýchkoli dotazů či nejasností mají zájemci ještě před uzavřením pojistné smlouvy možnost požádat pojišťovacího zprostředkovatele nebo přímo pojišťovnu o poskytnutí vysvětlení a doplňujících informací, a to ideálně v písemné formě. Takto poskytnutou informaci je vhodné si uchovat po celou dobu trvání pojištění spolu s pojistnou smlouvou a pojistnými podmínkami.
V případě, že zájemce o pojištění zároveň vyplňuje zdravotní dotazník, činí prohlášení o svém zdravotním stavu či odpovídá na písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednávaného pojištění, je vždy povinen poskytovat údaje pravdivé a úplné3. Poskytnutí nepravdivých nebo neúplných informací může být důvodem k odstoupení od pojistné smlouvy ze strany pojišťovny i důvodem k odmítnutí pojistného plnění4. Vyloučit nelze ani případné trestněprávní důsledky v případě poskytnutí nepravdivých informací při sjednání pojistné smlouvy5.
1 Vedle výluk z pojištění může být omezeno právo na pojistné plnění i sjednáním tzv. čekací doby, tedy doby od počátku pojištění, po kterou nevzniká pojišťovně povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi viz Upozornění pro veřejnost k možnosti pojišťoven sjednat čekací dobu .
2 Viz § 2828 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění (dále jen „občanský zákoník“).
3 Viz § 2788 občanského zákoníku.
4 Viz § 2809 občanského zákoníku, podle kterého může pojišťovna odmítnout pojistné plnění, pokud by příčinou pojistné události byla skutečnost, o které se pojišťovna dozvěděla až po vzniku pojistné události a kterou nemohla zjistit při sjednání pojištění v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže by při znalosti této skutečnosti v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřela, nebo ji uzavřela za jiných podmínek.
5 Blíže viz Upozornění pro veřejnost k možnosti naplnění skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu podle ustanovení § 210 trestního zákoníku v souvislosti s uzavíráním pojistné smlouvy.